Si è recentemente riunita a Milano una commissione di esperti
rappresentanti delle società scientifiche urologiche italiane (AURO e SIU) e della medicina generale (SIMG, SIICP), per affrontare la problematica sollevata dalle valutazioni degli enti regolatori americani ed europei e dal successivo cambiamento della scheda tecnica e del foglietto illustrativo dei farmaci 5-ARI nell’indicazione approvata del trattamento dei LUTS/IPB.
La commissione, con il contributo scientifico della Direzione Medica GlaxoSmithKline, ha prodotto un documento di consenso composto da
- sintesi delle evidenze scientifiche disponibili in merito alla problematica in oggetto
- suggerimenti sull’uso della terapia per i LUTS/IPB e sulle valutazioni del PSA in corso di trattamento con 5-ARI
- risposte a tre delle domande che più frequentemente potrebbero porre i pazienti a cui viene consigliata una terapia con 5-ARI
Il documento è stato vagliato e approvato anche da SIUT e SNAMID. La commissione si è inoltre proposta di approfondire le problematiche emerse attraverso una revisione della letteratura, per produrre un documento finale da sottoporre a pubblicazione previa revisione.
A) EVIDENZE
- I 5-ARI, in monoterapia o in combinazione con α-litici, riducono il rischio di progressione di malattia rispetto al placebo e alla monoterapia con α-litici in modo clinicamente rilevante
- La monoterapia con α-litici non modifica la progressione della malattia nel lungo termine
- La terapia di combinazione 5-ARI/α-litici nei pazienti con LUTS correlati all’IPB (LUTS/IPB) a rischio di progressione (volume prostatico ≥30ml e/o PSA ≥1,5ng/ml) determina un miglioramento della qualità di vita, dei sintomi e dei parametri oggettivi (flusso massimo) rispetto alle monoterapie
- Durante la terapia con 5-ARI il PSA totale mantiene/migliora la sua accuratezza diagnostica utilizzando come parametro di riferimento il valore di nadir, cioè il valore di PSA più basso riscontrato
- Il valore di nadir può essere raggiunto dopo un tempo variabile tra 6 e 36 mesi dall’inizio del trattamento. Negli studi è stato identificato con valutazioni semestrali del PSA
- Gli effetti collaterali più frequenti dei 5-ARI coinvolgono la sfera sessuale, compaiono soprattutto nei primi 6-12 mesi di terapia e hanno un’incidenza relativamente bassa (8%)
- Negli studi su pazienti con LUTS/IPB non si è riscontrata una maggiore incidenza di carcinomi della prostata nei soggetti trattati con 5-ARI
- Negli studi di chemioprevenzione del tumore prostatico si è riscontrata una diminuzione relativa del rischio di sviluppare tumori prostatici del 25% e un modesto aumento di carcinomi ad alto grado (in termini assoluti dello 0,3-0,8%)
- Non è possibile stabilire il rapporto causa effetto tra 5ARI e sviluppo di tumori prostatici di alto grado
- Si conferma il favorevole bilancio rischio/beneficio della terapia dei LUTS/IPB con 5ARI.
B) INDICAZIONI PER L’UTILIZZO
1. Nei pazienti con LUTS/IPB a rischio di progressione è preferibile
- Utilizzare i 5-ARI
- Utilizzare la terapia di combinazione con α-litici per ottenere la migliore efficacia
2. PSA in corso di trattamento con 5-ARI
- Per la corretta interpretazione del PSA totale la terapia con 5-ARI non dovrebbe essere interrotta
- Iniziando una terapia con 5-ARI il valore del nadir del PSA è il parametro più importante da valutare
- In caso di rialzo confermato del PSA sopra il nadir, in particolare in presenza di fattori di rischio, dovrebbe essere valutata l’opportunità di una biopsia prostatica, analogamente a quanto avviene per i pazienti non in terapia con 5-ARI e valori di PSA sospetti
- Dopo l’inizio della terapia con 5-ARI un primo dosaggio del PSA andrebbe eseguito a sei mesi e successivamente ad intervalli regolari. Inoltre dovrebbe essere valutata anche l’aderenza del paziente al trattamento prescritto.
- Non esistono dati definitivi sulla frequenza ottimale dei dosaggi del marcatore, tuttavia la pratica clinica corrente utilizza una valutazione almeno annuale
FAQ: COME RISPONDERE ALLE POSSIBILI DOMANDE DEL PAZIENTE A CUI VIENE CONSIGLIATA UNA TERAPIA CON 5-ARI
1. Ho letto che il farmaco influenza il PSA; se prendo il farmaco rischio che la diagnosi di un tumore della prostata sia ostacolata?
- È esattamente il contrario; in corso di terapia con 5-ARIil PSA funziona meglio e la diagnosi di un tumore della prostata è facilitata. Il dosaggio regolare del PSA permetterà di identificare entro i prossimi 2-3 anni il suo valore più basso, e di interpretare gli eventuali aumenti.
2. Ho letto che il farmaco influenza il PSA; quando faccio il controllo devo sospendere la terapia?
- Assolutamente no, sospendendo la terapia si altera il valore del PSA e la possibilità di interpretarlo, perdendo così il vantaggio del miglior funzionamento del PSA in corso di trattamento con 5-ARI e comportandole il rischio di essere sottoposto a delle biopsie prostatiche inutili.
3. Ho letto che se prendo il farmaco corro il rischio di sviluppare un tumore aggressivo della prostata; è vero? Perché me lo prescrive lo stesso?
- Su questo tema c’è una grande attenzione da parte della comunità scientifica che ritiene che il rischio in realtà non sussista e che il dato sia indotto dalla riduzione del volume della prostata causata dal farmaco
- La correlazione tra terapia e rischio di tumore aggressivo della prostata non è chiara, pur non potendolo escludere con certezza; in termini assoluti questo rischio è basso e ben compensato dai vantaggi della terapia
- Il dato è stato identificato in uno studio di chemioprevenzione in pazienti a rischio di tumore prostatico ma non è mai emerso in alcuno degli studi con 5-ARI in pazienti con IPB d. Il bilancio globale beneficio/rischio resta favorevole per i 5-ARI e per la terapia di combinazione (così come avviene con farmaci di uso anche molto comune e con profilo di tossicità più pesante)
