Mediante l’esplorazione rettale è possibile palpare neoplasie della zona periferica di almeno 0.2 mL. Con la TRUS è possibile individuare noduli ipoecogeni di dimensioni millimetriche. Peraltro la probabilità che a una esplorazione rettale o a un TRUS sospetta corrisponda un cancro alla prostata dipende dal valore del PSA [Catalona 1994, Carvalhal 1999, Eastham 1999]. Ne deriva che nella pratica clinica l’esplorazione rettale e la TRUS rappresentino un fattore “aggiuntivo” e non “sostitutivo” del valore del PSA nella stragrande maggioranza dei casi in cui si decide di effettuare una biopsia. D’altra parte i risultati del Prostate Cancer Prevention Trial [Thompson 2004] hanno dimostrato che non esiste valore del PSA per il quale si possa escludere la presenza di un cancro alla prostata clinicamente significativo. Quindi, per migliorare la performance del PSA, sono state introdotte nel tempo delle varianti sul tema: la PSA density da Benson nel 1992, la PSA density della zona transizionale da Zlotta nel 1997, i range di PSA specifici per età da Oesterling nel 1993, le isoformi molecolari del PSA, la velocità del PSA da Carter nel 1992 e il tempo di raddoppiamento del PSA da Schmid nel 1993. Nessuno di questi strumenti ha migliorato in modo sensibile l’accuratezza della biopsia e, con l’idea in testa che l’unione fa la forza, sin dal 1994 sono stati sviluppati nomogrammi, intelligenze artificiali et similia, ovvero i modelli predittivi di cancro alla prostata dopo la biopsia prostatica. I modelli più recenti tengono in considerazione, oltre all’età e al PSA nelle sue varie declinazioni, altri importanti fattori di rischio ovverosia razza e familiarità per tumore alla prostata e in alcuni casi si avvalgono di diversi marcatori molecolari. Una recente analisi comparativa di 36 modelli di predizione dimostra che i modelli proposti sino ad oggi hanno una probabilità che varia dal 60 al 91% di indovinare l’esito della biopsia ma solo in 4 modelli è maggiore o uguale all’85% [Snow 1994, Djavan 2002, Stephan 2007, Chun 2007]. I modelli, prima della applicazione clinica, necessitano di essere utilizzati su di una popolazione esterna a quella in cui sono stati sviluppati per quantificare la reale capacità di predizione del risultato in un individuo qualsiasi. Ovvero, se si prende un nomogramma sviluppato su di una popolazione di Genova, bisogna vedere quante volte ci azzecca su di una popolazione di Milano. In tutti i casi in cui è stata effettuata la validazione esterna si è ridotta talmente tanto la probabilità del modello di predire correttamente l’esito patologico della biopsia prostatica che ci si avvicina molto ai risultati dati dal solo PSA totale. Quindi, in attesa di novità, senza complicarsi troppo la vita, il PSA e l’esame clinico rimangono lo strumento più valido per decidere se fare una biopsia
Schröder F, Kattan MW.The comparability of models for predicting the risk of a positive prostate biopsy with prostate-specific antigen alone: a systematic review.Eur Urol. 2008 Aug;54(2):274-90. Epub 2008 May 22.
