È fattibile l’ureterorenoscopia operativa per calcoli renali maggiori di 2 cm ?

Le linee guida della EAU e della AUA sulla nefrolitiasi concordano sul raccomandare come trattamento di prima scelta per i calcoli radioopachi di diametro massimo maggiore di 2 cm l’approccio percutaneo. E’ di seconda scelta il trattamento con SWL, possibilmente preceduto dal posizionamento di un tutore ureterale. La chirurgia laparoscopica o open sono riservate a casi particolari, specialmente se è necessaria una contestuale correzione di un difetto anatomico. Non è affatto menzionato come una alternativa l’approccio endoscopico retrogrado per le evidenti difficoltà tecniche che presenta per calcoli di queste dimensioni. La tecnologia però progredisce e l’abilità di operatori particolarmente esperti può superare i “limiti” teorici. La pubblicazione di Breda dell’Università della California è uno di questi casi. 15 pazienti con singolo calcolo pielico di 2 – 2.5 cm, media 2.2 cm, di diametro massimo sono stati trattati per via retrograda dal 2003 al 2006. Lo strumentario comprendeva un ureterorenoscopio flessibile di 7.2 Ch e una fibra laser di 200 micron per la trissia del calcolo. La procedura è stata eseguita in modo standardizzato. Un catetere ureterale a punta aperta di 5 Ch è stato introdotto nel meato ureterale con o senza l’ausilio di una guida da 0.038 pollici. Previa pielografia retrograda è stata posizionata una guida da 0.038 pollici, dilatato l’orifizio ureterale e posizionata una camicia per facilitare i ripetuti passaggi con lo strumento flessibile. E’ stato utilizzato il laser ad olmio ad una potenza di 0.8 J con una frequenza di 15 Hz. Al termine della procedura è stato sempre posizionato uno stent JJ morbido. I pazienti sono stati controllati con ureterorenoscopia diagnostica (eventualmente operativa) a 15 giorni e con ecotomografia a 30 giorni dall’intervento (o dall’ultimo intervento). In 10 pazienti è stata necessaria una sola procedura per risolvere completamente il problema, 4 pazienti hanno richiesto 2 trattamenti e 1 paziente 3. Tutte le procedure sono state effettuate in day hospital senza ricovero in ospedale. Il tempo operativo medio è stato di 83.3 minuti (da 45 a 140 min) per un totale di 21 trattamenti. In 5 pazienti (33%) è stato necessario estrarre i frammenti di calcolo maggiori di 2 mm con un basket di 2.2 Fr in nitinol dopo la prima litotrissia. Un paziente soltanto (6.6%) aveva al follow up un calcolo di 5 mm al polo inferiore. Le complicanze del trattamento sono state del tutto trascurabili. In letteratura i dati sul trattamento retrogrado della calcolosi renale maggiore di 2 cm sono limitati a questo report e alle pubblicazioni di Grasso del 1998 e di Mariani del 2004 e del 2007 rispettivamente su 51, 16 e 16 (solo con calcoli maggiori di 4 cm) pazienti trattati con un tasso di successo del 91%, 92% e 88%. Il principale svantaggio rispetto alla procedura percutanea è la necessità di più di un trattamento in una proporzione di circa il 40% dei casi. Inoltre, un intervento che è stato eseguito in 98 pazienti in tutto, perlomeno includendo i casi di serie pubblicate, si deve considerare assolutamente sperimentale. Tuttavia il tasso di successo, la ridotta invasività e soprattutto l’incidenza trascurabile di complicanze sono incoraggianti e stimolano a osare in qualche caso in più altrimenti sottoposto a trattamento percutaneo o a SWL.

Breda A, Ogunyemi O, Leppert JT, Lam JS, Schulam PG.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for single intrarenal stones 2 cm or greater–is this the new frontier?J Urol. 2008 Mar;179(3):981-4. Epub 2008 Jan 22.

3) Mariani AJ.Combined electrohydraulic and holmium:YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi.J Urol. 2007 Jan;177(1):168-73; discussion173