Secondo l’articolo, pubblicato a fine 2007 sull’autorevole J Clin Oncol, la risposta è sicuramente si. Nel lavoro sono riportati i risultati del trial EORTC 22911. L’arruolamento è iniziato a novembre del 1992 e terminato a dicembre 2001 è ha incluso 1005 pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, di cui 552, provenienti da 11 centri europei, con revisione del referto patologico “centralizzato” e oggetto dell’analisi. I pazienti sono stati randomizzati a trattamento con RT adiuvante, entro 16 settimane dall’intervento, sempre dopo aver determinato almeno 1 PSA postoperatorio o a vigile attesa e quindi trattamento di salvataggio in caso di progressione biochimica o clinica, che può essere indifferentemente RT o terapia ormonale, nella proporzione rispettivamente di 272 e 280 pazienti. L’endpoint primario è rappresentato dalla recidiva biochimica, a un cut off di 0.2 ng/mL. In breve, i risultati sono i seguenti: a 5 anni di follow up la RT immediata postoperatoria ha evitato 291 recidive biochimiche per 1000 pazienti con margini positivi versus 88 eventi/1000 pazienti con margini negativi. L’hazard ratio è quindi 0.38 con IC al 95% molto ristretto e compreso tra 0.26 e 0.54 nel primo gruppo e di 0.88 nel secondo gruppo con IC al 95% compreso tra 0.53 e 1.46. Considerando nell’insieme i 552 pazienti eleggibili il beneficio in termini di RT adiuvante sarebbe statisticamente significativo solo nel gruppo con margini positivi indipendentemente da pT, Gleason score e PSA postoperatorio immediato (maggiore o minore di 0.2 ng/mL. Da questi risultati si deduce che ogni paziente con margini positivi dovrebbe essere sottoposto a RT immediata per prevenire la recidiva biochimica. Nonostante il rigore scientifico queste conclusioni sono quantomeno discutibili per molteplici ragioni 1) Si tratta infatti di una trial il cui endpoint primario, controllo locale di malattia è stato cambiato in corso d’opera, nel 1995, a recidiva biochimica con un adeguamento del disegno dello studio[1] 2) I pazienti con margini positivi che hanno iniziato una terapia con deprivazione androgenica immediata, prima di ogni evidenza di progressione biochimica e clinica, sono stati inclusi nello studio e valutati come pazienti sottoposti a terapia di salvataggio inficiando l’analisi dei risultati 3) La popolazione che ha potuto beneficiare della “revisione dei vetrini” e oggetto dell’analisi ha avuto un outcome significativamente migliore (sopravvivenza libera da recidiva biochimica a 5 anni 65.8% versus 59.9%), probabilmente causato dalla minore incidenza di margini positivi e di invasione delle vescicole seminali, determinando un implicito bias allo studio. 4) L’endpoint stesso, la recidiva biochimica, non si può considerare un surrogato, in misura progressivamente maggiore, di sopravvivenza libera da metastasi, cancro specifica e cruda. Probabilmente, aumentando il follow up, si avranno i dati a disposizione su incidenza di metastasi e mortalità ma saranno di difficile interpretazione in quanto il trattamento di salvataggio non è stato standardizzato nel disegno dello studio. 5) Esistono evidenze su casistiche ampie che pazienti con margini positivi e neoplasia organo confinata siano comunque curati dalla sola prostatectomia radicale (…specialmente se si censurano i pazienti al momento del trattamenti di salvataggio per una recidiva biochimica quando l’end point dello studio è la recidiva biochimica stessa…) probabilmente perchè un margine positivo non significa necessariamente neoplasia residua dopo l’intervento [2,3]. In conclusione, dovremmo essere molto cauti nel consigliare a tutti i pazienti con margini positivi una RT immediata, specialmente se con neoplasia organo confinata, in assenza di evidenze scientifiche di buon livello
Van der Kwast TH, Bolla M, Van Poppel H, Van Cangh P, Vekemans K, Da Pozzo L, Bosset JF, Kurth KH, Schröder FH, Collette L; EORTC 22911.Identification of patients with prostate cancer who benefit from immediate postoperative radiotherapy: EORTC 22911.J Clin Oncol. 2007 Sep 20;25(27):4178-86.
Bibliografia
1) Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans K, Da Pozzo L, de Reijke TM, Verbaeys A, Bosset JF, van Velthoven R, Maréchal JM, Scalliet P, Haustermans K, Piérart M; European Organization for Research and Treatment of Cancer.Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomised controlled trial (EORTC trial 22911).Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485):572-8.
2) Swindle P, Eastham JA, Ohori M, Kattan MW, Wheeler T, Maru N, Slawin K, Scardino PT. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens.J Urol. 2005 Sep;174(3):903-7.
3) Vis AN, Schröder FH, van der Kwast TH.The actual value of the surgical margin status as a predictor of disease progression in men with early prostate cancer. Eur Urol. 2006 Aug;50(2):258-65.
