La nefrectomia parziale laparoscopica non è consigliata in pazienti con insufficienza renale o monorene….allora perché nei pazienti con 2 reni ?

2 articoli di recentissima pubblicazione hanno riportato l’attenzione sulla nefrectomia parziale laparoscopica (NPL). Entrambi provengono dallo stesso centro, Cleveland, e hanno come ultimo Autore Inderbir Gill che è notoriamente uno dei massimi esperti in laparoscopia urologica. Nel primo, pubblicato su Urology, emerge una sostanziale controindicazione alla NPL nei pazienti con funzione renale di base maggiore di 1.5 mg%. Sono stati confrontati 48 pazienti sottoposti a NPL e funzione renale compromessa con 437 pazienti sottoposti a NPL e funzione renale normale. A un follow up medio di 21 mesi, l’incidenza di dialisi era significativamente diversa nei due gruppi, rispettivamente 10% e 0.6%, e conseguentemente la sopravvivenza cruda differiva, rispettivamente  78% e 90%, a parità di sopravvivenza cancro specifica, rispettivamente 100% e 98%. Nel secondo studio, pubblicato sul Journal of Urology, sono comparati 30 pazienti sottoposti a NPL con 169 a NPO per tumore sino a 7 cm in rene solitario. A parità di tempo di ischemia, che peraltro era significativamente maggiore nella serie di NPL, la funzione renale a 3 mesi era equivalente nei 2 gruppi ma la proporzione di pazienti in dialisi temporanea o permanente era comunque maggiore.

La NPO è in grado di preservare la funzione renale in pazienti monorene anche con preesistente insufficienza renale e non rappresenta un fattore di rischio per insufficienza renale nei pazienti con 2 reni [1,2]. La NPL inficiata evidentemente da tempi di ischemia significativamente maggiori [3] rispetto alla NPO, dove raramente si superano i 30 min, non è consigliabile in pazienti con preesistene disfunzione renale e/o monorene ed è quindi preferibile la tecnica open. La domanda sorge allora spontanea… ma se la NPL deteriora la funzione renale in questo sottogruppo di pazienti in conseguenza di tempi di ischemia prolungata, siamo sicuri che non la determini anche nei pazienti con 2 reni (ovviamente nel solo rene operato) ? Osservare una differenza nel dosaggio della creatininemia è complicato data l’ipertrofia compensatoria del rene controlaterale. Sarebbe utile verificare, come è stato fatto per la nefrectomia radicale, se la NPL sia un fattore rischio per insufficienza renale a lungo termine anche nei pazienti con 2 reni [2]

Colombo JR Jr, Haber GP, Gill IS.Laparoscopic Partial Nephrectomy in Patients with compromised Renal Function.Urology. 2008 Feb 9;

Lane BR, Novick AC, Babineau D, Fergany AF, Kaouk JH, Gill IS.Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney.J Urol. 2008 Mar;179(3):847-51

Bibliografia

1)  Fergany AF, Saad IR, Woo L, Novick AC. Open partial nephrectomy for tumor in a solitary kidney: experience with 400 cases.J Urol. 2006 May;175(5):1630-3; discussion 1633

2) Lucas SM, Stern J, Adibi M, Zeltser IS, Cadeddu JA, Raj GV. Renal function outcomes in patients treated for renal masses smaller than 4 cm by ablative and extirpative techniques.

J Urol. 2008 Jan;179(1):75-9; 

3) Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, Frank I, Permpongkosol S, Weight CJ, Kaouk JH, Kattan MW, Novick AC.Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 2007 Jul;178(1):41-6.