To stent or not to stent ? una domanda ormai d’epoca.

Una review pubblicata quest’anno da un panel di esperti sul Journal of Urology esamina la letteratura scientifica su un argomento che non ha ancora avuto una linea guida. Ancora oggi, il posizionamento dello stent ureterale al termine di una ureterorenoscopia per litiasi dipende molto dall’esperienza personale dell’operatore.

Se non si posiziona un tutore ureterale al termine di una procedura di trissia endoscopica, l’edema e la flogosi potrebbero determinare una ostruzione ureterale, spesso sintomatica, e in alcuni casi determinare una stenosi ureterale. D’altra parte il tutore ureterale impatta negativamente la qualità di vita e può determinare significative complicanze. Lo stent deve essere poi rimosso con i relativi costi aggiuntivi. Inoltre la rimozione stessa degli stent è associata a una minima morbilità, in genere di natura infettiva. Se poi lo stent migra in uretere è addirittura necessario ricorrere ad una nuova procedura endoscopica per l’estrazione.
In uno studio prospettico randomizzato su 107 pazienti sottoposti a ureterorenoscopica, non complicata, per calcolosi ureterale distale, 53 sono stati stentati e 54 no. Nel gruppo di pazienti con il tutore ureterale l’incidenza di dolore al fianco (p = 0.005), di dolore vescicale (p <0.001), di sintomi urinari (p = 0.002), di dolore in generale (p <0.001) e di uso di antidolorifici (p <0.001) era significativamente maggiore. La dilatazione ureterale intraoperatoria e la litotrissia intracorporea non impattavano nessuno degli end points (p >0.05 in tutti i casi) [1].

Dal 2001 al 2004 sono stati pubblicati 5 studi randomizzati [1, 2, 3, 4, 5] che dimostrano una incidenza di complicanze sostanzialmente invariata con un stone – free rate sempre prossimo al 100% in un totale di 337 pazienti. Questi dati sono confermati da una recente metanalisi che include un totale di 10 studi randomizzati e 891 pazienti dove è dimostrato che l’incidenza di complicanze nei pazienti con stent è inferiore del 4% ma la differenza non raggiunge la significatività statistica (IC 95% -10.1%, 1.8%) [6].

Purtuttavia è stato suggerito che l’assenza del tutore ureterale possa determinare un incremento di stenosi ureterali [7, 8] ma questo non è mai stato confermato in nessun studio controllato.
Uno studio retrospettivo pubblicato nel 2003 ha identificato in gruppo di 219 pazienti sottoposti a utereorenoscopia senza posizionamento di stent i fattori di rischio predittivi di complicanze che si sono verificate in 39 casi (18%), di tipo ostruttivo in 26 casi (12%) e infettivo in 10 casi (5%). In analisi multivariata, sono stati identificati i seguenti fattori prognostici sfavorevoli, procedura bilaterale senza stenting (OR 6.6 95% IC 1.3 – 3.4), storia di recenti o ricorrenti infezioni delle vie urinarie (OR 4.5 95% IC 1.8 – 11.4), storia di litiasi urinaria plurirecidiva (OR 4.1 95% IC 1.8 – 93). Per quanto concerne il tempo operativo, il rischio di complicanze era significativamente maggiore quando superava i 45 minuti solo in associazione alla trissia di un calcolo (valore predittivo positivo del 29% p 0.04) [9].

Il panel di esperti ha concluso che in caso di ureteroscopia non complicata lo stent aggiunge morbidità e costi non necessari. Non vi è differenza significativa in termini di ricoveri urgenti dopo la dimissione tra pazienti stentati e non [1 – 5]. Ad ogni modo, bisogna tener conto di fattori quali il carico litiasico, anamnesi di recente infezioni urinarie e storia di nefrolitiasi ricorrente.

Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G. Ureteral stenting and urinary stone management: a systematic review. J Urol. 2008 Feb;179(2):424-30

9) Hollenbeck BK, Schuster TG, Seifman BD, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Identifying patients who are suitable for stentless ureteroscopy following treatment of urolithiasis. J Urol. 2003 Jul;170(1):103-6