L’estensione anatomica usuale della linfadenectomia, oggi, deve partire dall’emergenza dell’arteria mesenterica inferiore, passare per i vasi iliaci comuni, interni ed esterni e comprendere la stazione presacrale e non deve essere limitata alla pelvi. Infatti esistono sempre maggiori evidenze che maggiore è il numero di linfonodi rimossi, maggiore è la sopravvivenza a parità di dati demografici, condizioni cliniche del paziente, stadio e grado del tumore vescicale. Nel 1998, Poulsen ha per primo osservato come l’estensione delle linfadenectomia e, di conseguenza, il numero di linfonodi rimosso potessero avere un effetto favorevole. Si trattava di una analisi retrospettiva di una casistica monocentrica e mono operatore di 126 pazienti sottoposti a cistectomia radicale e linfadenectomia estesa (iliaca comune, esterne, interna, presacrale) e 68 sottoposti a cistectomia radicale e linfadenectomia limitata (iliaca esterna e interna). La probabilità di progressione pelvica e a distanza a 5 anni è significativamente inferiore nella prima serie, rispettivamente 2% versus 7% e 10% versus 21% nei pazienti con neoplasia organo confinata. L’incidenza di metastasi nodali nei due gruppi era del tutto sovrapponibile, 26%, ma il numero mediano di linfonodi rimossi era sensibilmente più alto nel primo gruppo 25 rispetto al secondo 14 [1]. Nel 2006 Koppie ha dimostrato che maggiore è il numero di linfonodi rimossi maggiore è la sopravvivenza cruda. Nella serie di 1024 pazienti sottoposti a cistectomia radicale al MSC dal 1990 al 2004, il numero mediano di linfonodi rimossi era 9 (0 – 53) e 234 pazienti avevano metastasi nodali (24%). La curva dose (numero di nodi rimossi) – risposta (sopravvivenza cruda) ha evidenziato che, dopo aver pesato per le covariate, la probabilità di sopravvivenza aumentava con il numero di linfonodi rimossi. L’effetto era presente sia nei pazienti pN0 sia nei pN+ e addirittura era maggiore nei pazienti senza metastasi nodali. Ad ogni modo nello studio la proporzione di pazienti con più di 24 nodi rimossi era veramente limitata e il significato clinico di un maggior numero di linfonodi rimossi è debole [2]. Steven e Poulsen nel 2007 hanno pubblicato un aggiornamento della casistica. 336 pazienti sono stati sottoposti a cistectomia radicale senza terapia adiuvante o neoadiuvante da un solo operatore nel periodo compreso dal 1993 al 2005. 64 pazienti avevano metastasi nodali (19%) di cui 22 (34%) al di sopra della biforcazione iliaca. Il numero mediano di linfonodi rimossi era 27 (7 – 78). Lo sopravvivenza nei pazienti con 5 o meno linfonodi metastatici e nei pazienti con una densità linfonodale minore del 20% era circa il 50% a 5 anni, non molto distante dal 68% dell’intera popolazione trattata[3].
Wright riporta i risultati di una analisi di coorte tratta dal database SEER. La popolazione di studio era costituita da 1260 pazienti sottoposti a cistectomia radicale e linfadenectomia con almeno un linfonodo positivo. La mediana di linfonodi rimossi era 9, range 1 – 48, di linfonodi metastatici 2, range 1 – 18. La densità nodale mediana era il 22%. In analisi multivariata, dopo aver aggiustato per tutte le potenziali covariate, dati demografici, classificazione del tumore, anno di diagnosi, il numero di linfonodi positivi e il numero totale di linfonodi rimossi sono rimasti predittori indipendenti di sopravivenza. Specificatamente era presente una relazione inversa tra numero di linfonodi rimossi e rischio di morte. Il numero di linfonodi che segna il limite della significatività statistica era 10. In conclusione, le evidenze, anche molto forti, che il numero di linfonodi rimossi aumenti la sopravvivenza sono in continuo aumento e devono essere uno stimolo a non limitare l’estensione della linfadenectomia.
Wright JL, Lin DW, Porter MP. The association between extent of lymphadenectomy and survival among patients with lymph node metastases undergoing radical cystectomy.Cancer. 2008 Mar 28 [Epub ahead of print]
Bibliografia
1) Poulsen AL, Horn T, Steven K.Radical cystectomy: extending the limits of pelvic lymph node dissection improves survival for patients with bladder cancer confined to the bladder wall.J Urol. 1998 Dec;160(6 Pt 1):2015-9
2) Koppie TM, Vickers AJ, Vora K, Dalbagni G, Bochner BH. Standardization of pelvic lymphadenectomy performed at radical cystectomy: can we establish a minimum number of lymph nodes that should be removed? Cancer. 2006 Nov 15;107(10):2368-74.
3) Steven K, Poulsen AL. Radical cystectomy and extended pelvic lymphadenectomy: survival of patients with lymph node metastasis above the bifurcation of the common iliac vessels treated with surgery only.J Urol. 2007 Oct;178(4 Pt 1):1218-23
