La Fenice. Journal of Addictions

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Linee guida Carcinoma Prostatico

E’ disponibile nella sezione Linee Guida il PDF delle linee guida 10 - CARCINOMA PROSTATICO: DIAGNOSI, STADIAZIONE E TERAPIA

XVI CONGRESSO NAZIONALE AURO.IT

Cari Colleghi, come sapete dal 23 al 26 settembre p.v.si svolgerà il XVI Congresso Nazionale AURO.it di cui avete ricevuto in questi giorni il programma scientifico preliminare.
Vi informiamo che la deadline per l’invio degli abstracts è il 30 aprile 2009. Partecipate numerosi !!!
Procedura di abstract submission

Scheda di prenotazione alberghiera

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Influenza degli inibitori della 5 alfa reduttasi (5-ARI) sul cancro alla prostata. E’ possibile la chemioprevenzione ?

I 5 ARI, finasteride e dutasteride, sono una terapia farmacologia di indubbia efficacia nel trattamento dell’ipertrofia prostatica. Lo studio PCPT pubblicato nel 2003[1], sicuramente uno dei maggiori nell’ultimo decennio per impatto sulla comunità scientifica, era stato disegnato per valutare l’impatto dei 5ARI sulla diagnosi di cancro alla prostata “for cause” ovvero basata su sintomi, esplorazione rettale e/o PSA anormale [2]. In effetti è stata dimostrata una riduzione dell’incidenza di cancro alla prostate del 24.8% nel gruppo trattato con finasteride rispetto al gruppo placebo (IC 95% 18.6 - 30.6). Purtroppo a questa brillante evidenza si associava un maggiore proporzione di neoplasie di alto grado, GS totale da 7 a 10, rispettivamente il 6.4% nel primo gruppo rispetto al 5.1% del secondo gruppo. La spiegazione più credibile alla maggiore incidenza di neoplasia di alto grado è stata data dallo stesso Thompson; la riduzione di volume della prostata rende più semplice la diagnosi di neoplasie iniziali di alto grado a parità di PSA ed esplorazione rettale. In sostanza, la finasteride non aumenta la frequenza di neoplasie di alto grado ma ne facilità la diagnosi. Ad una simile conclusione si arriva con 2 recenti rivisitazioni del PCPT [3,4]. Purtuttavia non esiste solo il PCPT. Una metanalisi del Cochrane Database ha incluso 9 trials clinici randomizzati, con un follow up di almeno 1 anno, in cui sono stati utilizzati i 5ARI ed era riportata la prevalenza di cancro alla prostata. 3 trials avevano una durata maggiore di 4 anni ma solo il PCPT era finalizzato a dimostrare una riduzione di incidenza di cancro alla prostata. In totale sono stati inclusi 34410 uomini, di età media di 63.8 anni, 91% di razza caucasica, con un PSA medio all’arruolamento di 2.1 ng/mL. Approssimativamente il 39% era stato randomizzato a usare finasteride, il 7% dutasteride, il 45% a placebo, il 5% ad alfa litici e il 4% a terapia combinata, meno dell’1% a vigile attesa. 2211 soggetti sono stati diagnosticati con cancro alla prostata durante il follow up (6.4%), il 54% “for cause”. La finasteride era associata con una riduzione del 26% del rischio relativo di cancro alla prostata riscontrato “for cause”, 3.5% vs 4.9%(rischio relativo 0.74 - 95% IC  0.67 – 0.83). In assoluto i 5ARI hanno ridotto dell’1% l’incidenza dei tumori alla prostata “for cause” e incrementato l’incidenza di tumori di alto grado, Gleason score 8 – 10, del 0.3%. In sei trial era riportata l’incidenza di cancro alla prostata diagnosticato sia “for cause” sia perché la biopsia era parte del disegno dello studio. In questo caso i 5ARI hanno determinato una riduzione del rischio del 26% (rischio relativo 0.74 95% IC 0.55 – 1).

In conclusione sembra prematuro consigliare la chemioprevenzione del cancro alla prostata con i 5ARI, nonostante l’evidente riduzione del rischio. In effetti non è possibile dedurre dalla metanalisi gli effetti dei 5ARI nei pazienti con PSA maggiore di 4 ng/mL o non controllati con regolarità. Studi dedicati sono inoltre necessari a chiarire l’impatto di questi farmaci sulla mortalità del cancro alla prostata, la cui riduzione è il primo obiettivo della prevenzione. Rimane ancora da chiarire se la maggior proporzione di neoplasie di alto grado sia reale o un artefatto.

Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. Five-alpha-reductase Inhibitors for prostate cancer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD007091. 

Bibliografia

1) Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, Lieber MM, Cespedes RD, Atkins JN, Lippman SM, Carlin SM, Ryan A, Szczepanek CM, Crowley JJ, Coltman CA Jr.The influence of finasteride on the development of prostate cancer.N Engl J Med. 2003 Jul 17;349(3):215-24. Epub 2003 Jun 24.

2) Feigl P, Blumenstein B, Thompson I, Crowley J, Wolf M, Kramer BS, Coltman CA Jr, Brawley OW, Ford LG.Design of the Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT).Control Clin Trials. 1995 Jun;16(3):150-63. 

3) Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, Lucia MS, Parnes HL, Lippman SM, Coltman CA Jr.Finasteride improves the sensitivity of digital rectal examination for prostate cancer detection.J Urol. 2007 May;177(5):1749-52. 

4) Lucia MS, Epstein JI, Goodman PJ, Darke AK, Reuter VE, Civantos F, Tangen CM, Parnes HL, Lippman SM, La Rosa FG, Kattan MW, Crawford ED, Ford LG, Coltman CA Jr, Thompson IM.Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial.J Natl Cancer Inst. 2007 Sep 19;99(18):1375-83.

Lo screening intensivo con il PSA riduce la mortalità per cancro alla prostata ?

In attesa di una risposta definitiva a questa domanda che dovrebbe arrivare da studi clinici randomizzati su larga scala [1,2], studi di epidemiologia potrebbero anticipare, anche se con minore forza, alcune importanti conclusioni. Una rivista autorevole, Lancet Oncol, ha pubblicato quest’anno un report sul trend di mortalità per cancro alla prostata in Inghilterra e negli Stati Uniti dal 1975 al 2004. I dati derivano dal database del Cancer Research di Londra e del programma SEER degli Stati Uniti (US National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results). Sono stati stimati i cambiamenti percentuali per anno di mortalità per cancro alla prostata in entrambe le nazioni e il rapporto tra incidenza di cancro alla prostata, aggiustata per età, degli USA rispetto all’Inghilterra. La mortalità età specifica ed età aggiustata ha raggiunto il valore massimo all’inizio degli anni novanta con percentuali identiche in entrambe le nazioni. Dal 1994 negli USA la mortalità aggiustata per età ha cominciato a declinare per il 4.17% annuo (95% CI 3.99 – 4.34), in Inghilterra del 1.14% annuo dal 1992 (95% CI 0.84 – 1.44). Il declino della mortalità negli USA è stato maggiore e più sostenuto nei pazienti con più di 75 anni 5•32% (95% CI 2.23 – 8.23) mentre in Inghilterra, in questa fascia di età, la mortalità è rimasta stabile dal 2000. Il rapporto di incidenza di cancro alla prostata USA/UK medio è 2.5 con un picco massimo al momento di introduzione del PSA negli USA. Il diverso andamento della mortalità nelle due nazioni coincide con la diffusione capillare dello screening opportunistico con il PSA negli USA. Gli Autori dello studio spiegano che il differente trend di mortalità, molto evidente, potrebbe essere dovuto a un effetto precoce del primo round di screening con PSA che avrebbe individuato uomini con neoplasia aggressiva asintomatica o al differente approccio terapeutico nelle due nazioni al cancro alla prostata o a bias relativi a una non corretta attribuzione della causa di morte. La riposta definitiva arriverà da trias clinici randomizzati [1,2]. Nella attesa possiamo solo speculare sulle cause ma anche fare un interessante esercizio statistico.
Con questi dati, riferiti al 2004, si può calcolare che se 33000 cittadini britannici in età compresa tra i 55 64 anni emigrassero negli USA in un anno, 1 potrebbe essere salvato dal cancro alla prostata. Infatti negli USA circa il 50% degli uomini sono screenati con il PSA, ovvero 16700 dei potenziali emigranti. Di questi, 4200 avrebbero un PSA maggiore di 3 ng/mL e 1300 avrebbero una diagnosi di cancro alla prostata localizzato (31%) e 210 avanzato (5%) [3]. Circa il 50% sarebbe sottoposto a prostatectomia radicale [4] e ….. 1 sarebbe salvato dal cancro alla prostata basandosi sulle stime di mortalità differenti per cancro alla prostata nella fascia di età di 55-64 anni tra UK e USA. Se però la mortalità della prostatectomia radicale eccedesse il 0.15% almeno un uomo morirebbe per prevenire una morte per cancro alla prostata……

Collin SM, Martin RM, Metcalfe C, Gunnell D, Albertsen PC, Neal D, Hamdy F, Stephens P, Lane JA, Moore R, Donovan J. Prostate-cancer mortality in the USA and UK in 1975-2004: an ecological study. Lancet Oncol. 2008 Apr 16 [Epub ahead of print]

Bibliografia

1) de Koning HJ, Auvinen A, Berenguer Sanchez A, Calais da Silva F, Ciatto S, Denis L, Gohagan JK, Hakama M, Hugosson J, Kranse R, Nelen V, Prorok PC, Schröder FH; European Randomized Screening for Prostate Cancer (ERSPC) Trial; International Prostate Cancer Screening Trials Evaluation Group.Large-scale randomized prostate cancer screening trials: program performances in the European Randomized Screening for Prostate Cancer trial and the Prostate, Lung, Colorectal and Ovary cancer trial.Int J Cancer. 2002 Jan 10;97(2):237-44.

4) Cooperberg MR, Lubeck DP, Meng MV, Mehta SS, Carroll PR.The changing face of low-risk prostate cancer: trends in clinical presentation and primary management.J Clin Oncol. 2004 Jun 1;22(11):2141-9

Quale reale significato clinico attribuire alla microlitiasi testicolare ?

Reports anedottici di uomini che hanno sviluppato tumore alla prostate dopo l’identificazione con ecotomografia di microlitiasi testicolare ha generato in letteratura il problema dell’associazione tra il cancro del testicolo e la microlitiasi. Sheynkin e Goldstein raccomandano ogni anno il dosaggio dei markers per il tumore al testicolo, ecotomografia scrotale ed esame fisico dei testicoli.

Ganem, addirittura, suggerisce l’esecuzione di TAC addominale, Rx torace e biopsia testicolare per i pazienti con microlitiasi [2]. Questi programmi estensivi di controllo sono oltremodo costosi e, soprattutto, generano un ansia notevole nel paziente, spesso giovane adulto. Il problema è: sono giustificati ? Una review pubblicata nel 2007 da Jaganathan K mette in luce che il rischio di sviluppare un tumore al testicolo in un paziente con microlitiasi ma per il resto sano è molto basso e suggerisce come unico controllo l’autopalpazione. Nei pazienti subfertili o con una storia di neoplasia testicolare controlaterale o di criptoorchidismo, la microlitiasi è un fattore di rischio significativo di tumore al testicolo. In questo caso, il ruolo dell’auto palpazione del testicolo è chiaro ma non quello di ecotomografie ripetute o dosaggi di marcatori tumorali [3]. Dagash e Mackinnon hanno seguito con ecotomografia scrotale 623 pazienti giovani, di età pari o maggiore a 14 anni, evidenziando solo 7 casi di microlitiasi testicolare (1.1%). Nessun dei pazienti ha peraltro sviluppato neoplasia del testicolo [4] Lo studio di DeCastro riporta il follow up a 5 anni in un gruppo di 1504 volontari sani di età compresa tra 18 e 35 anni. All’arruolamento dei pazienti è stata eseguita una ecotomografia scrotale. La microlitiasi è stata definitiva come la presenza di 6 o più immagini iperecogene. Sono stati identificati 84 uomini con microlitiasi testicolare (5.6%). Di questi 84 uomini, 63 avevano follow up sino a 5 anni e 1 uno solo aveva sviluppato un tumore al testicolo. Considerando questo solo caso, la odds ratio di sviluppare un cancro al testicolo in questa popolazione sana con microlitiasi rispetto alla popolazione senza microlitiasi era di 317 con un intervallo di confidenza significativo ma molto ampio (95% IC 36 – 2.756). In conclusione, proporre un follow up estensivo per la microlitiasi non è giustificato. E’ invece sempre giustificato suggerire l’autopalpazione dei testicoli, specialmente in pazienti con significativi fattori di rischio per tumore al testicolo.

DeCastro BJ, Peterson AC, Costabile RA.A 5-year followup study of asymptomatic men with testicular microlithiasis.J Urol. 2008 Apr;179(4):1420-3; discussion 1423. Epub 2008 Mar 4.

Bibliografia

[1] Sheynkin YR and Goldstein M: Testicular microlithiasis. AUA
Update Series 1999; 18: lesson 14.
[2] Ganem JP.Testicular microlithiasis.Curr Opin Urol. 2000 Mar;10(2):99-103
[3] Jaganathan K, Ahmed S, Henderson A, Rané A. Current management strategies for testicular microlithiasis. Nat Clin Pract Urol. 2007 Sep;4(9):492-7
[4] Dagash H, Mackinnon EA.Testicular microlithiasis: what does it mean clinically?BJU Int. 2007 Jan;99(1):157-60.

Qualità di vita dopo terapia per il tumore alla prostata : non ci sono differenze se non entrano in campo gli ormoni

Nella pratica clinica quotidiana capita spesso di dover spiegare a un paziente con una diagnosi di tumore alla prostata clinicamente organo confinato le diverse opzioni terapeutiche esistenti. Quale messaggio deve ricevere il paziente quando si tratta di discutere l’impatto della terapia sulla vita quotidiana?

La questione è stata affrontata in diverse pubblicazioni. Nello studio di Wei della Harvard Medical School di Boston del 2002, la qualità di vita è stata valutata con un questionario validato su 1414 pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, radioterapie esterna e brachiterapia a 1 anno dal trattamento [1]. I risultati dello studio rispettano quella che è la sensazione di tutti i giorni. Non esistono infatti differenze significative per la qualità di vita considerata nella sua globalità per ciascuna terapia.

Prevalgono le turbe relative alla incontinenza nei pazienti sottoposti a PR, le turbe irritative intestinali nei pazienti sottoposti a RT e le turbe irritative urinarie nei pazienti sottoposti a brachiterapia. Sorprendemente in questo studio, la qualità della vita sessuale era significativamente peggiore in ogni suo aspetto nei pazienti sottoposti a brachiterapia [1]. Lo stesso gruppo nel 2005 ha riportato i risultati dello studio aggiornati a 4 anni dal trattamento evidenziando che il punteggio globale e per ciascun dominio (continenza, turbe irritative urinarie, turbe irritative intestinali, sessualità) la qualità di vita rimane stabile nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale mentre peggiora il punteggio relativo a continenza e sessualità nei pazienti trattati con radioterapia esterna e brachiterapia [2]. Quest’anno, sempre il gruppo di Wei, ha pubblicato un’ulteriore report coinvolgendo nell’analisi della qualità di vita 625 partner fisse dei pazienti inizialmente inclusi senza che fossero misurate differenze significative [3]. Il gruppo del M. D. Anderson Cancer Center di Houston ha pubblicato un studio su 234 pazienti sottoposti a prostatectomia, 135 a radioterapia esterna e 74 a brachiterapia (impianto di 125I). Il numero di pazienti è inferiore a quello di studi precedenti ma si tratta di una popolazione sottoposta a monoterapia esclusiva in cui i risultati sono di più facile interpretazione grazie anche all’utilizzo del questionario validato EPIC. Il tempo mediano dal trattamento alla valutazione era di 4 anni per la prostatectomia radicale di 4.7 anni per la radioterapia e 3.5 anni per la brachiterapia. La radioterapia ha determinato preminenti problemi irritativi intestinali, la brachiterapia preminenti problemi irretitivi urinari e la prostatectomia radicale era significativamente associata a problematiche relative all’incontinenza urinaria. In questo studio la qualità di vita sessuale era significativamente migliore nei pazienti sottoposti a brachiterapia. In conclusione non esistono differenze importanti considerando nell’insieme ogni aspetto. E’ sicuro che l’aggiunta della terapia ormonale impatta in maniera decisamente negativa la vita quotidiana [1,2,3]. Quando affrontiamo l’argomento della terapia per il cancro alla prostata clinicamente localizzato dobbiamo fornire una informazione corretta, a tutto campo, considerando l’outcome oncologico, l’associazione con la terapia ormonale e gli aspetti di vita quotidiana riguardanti la continenza urinaria, la sessualità e le turbe intestinali e irritative vescicali.

Frank SJ, Pisters LL, Davis J, Lee AK, Bassett R, Kuban DA.An assessment of quality of life following radical prostatectomy, high dose external beam radiation therapy and brachytherapy iodine implantation as monotherapies for localized prostate cancer. J Urol. 2007 Jun;177(6):2151-6

Bibliografia

[1] Wei JT, Dunn RL, Sandler HM, McLaughlin PW, Montie JE, Litwin MS, Nyquist L, Sanda MG Comprehensive comparison of health-related quality of life after contemporary therapies for localized prostate cancer. J Clin Oncol. 2002 Jan 15;20(2):557-66.

[2] Miller DC, Sanda MG, Dunn RL, Montie JE, Pimentel H, Sandler HM, McLaughlin WP, Wei JT. Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related quality-of-life changes after radical prostatectomy, external radiation, and brachytherapy. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2772-80.

Quanto serve la deprivazione androgenica adiuvante immediata dopo P. R. ?

Il ruolo della deprivazione androgenica dopo prostatectomia radicale è oggi in via di ridefinizione. Il programma EPC, uno studio prospettico randomizzato multicentrico, non ha dimostrato vantaggi significativi della terapia adiuvante con bicalutamide dopo trattamento curativo per quanto concerne la sopravvivenza cruda a una mediana di 7 anni di follow up, sia nella analisi di Iversen [1], del gruppo scandinavo, sia nella analisi di Wirth [2] del gruppo tedesco.

In termini di sopravvivenza libera da progressione oggettiva (non biochimica) entrambi i gruppi hanno segnalato un vantaggio, peraltro modesto, nei pazienti con neoplasia localmente avanzata. I dati della Mayo Clinic confermano il ruolo probabilmente marginale di ogni forma di deprivazione androgenica come trattamento adiuvante. In una coorte di 6401 pazienti, operati di prostatectomia radicale dal 1990 al 1999 e senza metastasi linfonodali documentate, sono stati individuati 5 gruppi 1) 580 pazienti trattati con deprivazione androgenica adiuvante 2) 89 pazienti trattati con deprivazione androgenica di salvataggio a un livello di PSA di 0.4 ng/mL 3) 99 pazienti trattati con deprivazione androgenica di salvataggio a un livello di PSA di 1 ng/mL 4) 77 pazienti trattati con deprivazione androgenica di salvataggio a un livello di PSA di 2 ng/mL 5) 78 pazienti sottoposti a deprivazione androgenica di salvataggio solo al momento della progressione sistemica. Ciascuno dei primi 4 gruppi è stato confrontato con un gruppo a caratteristiche patologiche e cliniche analoghe non trattato con terapia ormonale nello stesso arco di tempo utilizzando un rapporto di 1:2 per aumentare la potenza statistica. I risultati dell’analisi dimostrano un vantaggio del 5% in termini di progressione oggettiva, del 3% di sopravvivenza cancro specifica e nullo di sopravvivenza cruda confrontando il gruppo di pazienti sottoposti a deprivazione androgenica immediata (entro 90 giorni) rispetto all’insieme dei gruppi sottoposti a terapia ormonale di salvataggio. Inoltre, nessuna differenza per ciascuno degli end point è stata trovata nei gruppi sottoposti a terapia ormonale di salvataggio con timing diverso.

In conclusione il ruolo della deprivazione androgenica immediata nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale è marginale (se non insignificante considerando la sopravvivenza cruda). Il timing di inizio della deprivazione androgenica sembra essere anch’esso irrilevante. Probabilmente iniziare la terapia ormonale a progressione metatastatica non cambia la prognosi del paziente in maniera sostanziale.

Siddiqui SA, Boorjian SA, Inman B, Bagniewski S, Bergstralh EJ, Blute ML.Timing of Androgen Deprivation Therapy and its Impact on Survival After Radical Prostatectomy: A Matched Cohort Study.J Urol. 2008 Mar 17; [Epub ahead of print]

Bibliografia

1) Iversen P, Johansson JE, Lodding P, Kylmälä T, Lundmo P, Klarskov P, Tammela TL, Tasdemir I, Morris T, Armstrong J, Scandinavian Prostate Cancer Group . Bicalutamide 150 mg in addition to standard care for patients with early non-metastatic prostate cancer: updated results from the Scandinavian Prostate Cancer Period Group-6 Study after a median follow-up period of 7.1 years. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(6):441-52

2) Wirth M, Tyrrell C, Delaere K, Sánchez-Chapado M, Ramon J, Wallace DM, Hetherington J, Pina F, Heyns CF, Navani S, Armstrong J. Bicalutamide (Casodex) 150 mg plus standard care in early non-metastatic prostate cancer: results from Early Prostate Cancer Trial 24 at a median 7 years’ follow-up. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2007;10(1):87-93

Modelli predittivi nel cancro della prostata

Caro collega, in aprile, a Venezia, si terrà un incontro della European School of Oncology che ha per tema i modelli predittivi nel cancro della prostata, dalla diagnosi, alla predizione dell’outcome e della tossicità dei diversi trattamenti; come puoi vedere dal programma allegato vi parteciperanno relatori di grande fama internazionale che non è facile trovare riuniti in un unici evento; purtroppo i posti sono limitati e si vanno rapidamente esaurendo e se sei interessato dovrai affrettarti.
Programma Predictive Modeling for Prostate cancer
Spero di aver fatto cosa gradita e mi auguro di incontrati a Venezia